一、病因病机
(一)病因
前列腺癌的病因尚未完全清楚,但性激素与前列腺癌的关系是明确的。估计可能与循环中雌激素与性激素的比例失调,特别是雄性激素的变化有关。青春期即切除睾丸将不会发生前列腺癌。抑制雄性激素则可以使前列腺癌消退。在肝硬化病人中,肝脏对雌激素的灭活能力下降,雌激素的水平升高,因而前列腺癌的发病率不高。前列腺癌也与环境污染及感染也有一定的关系。过量饮酒及咖啡也使用前列腺癌的发病率增加。同时,前列腺癌还有家族性发病的趋势。
(二)病机
中医学认为正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。疾病的发生是内外因共同作用的结果。前列腺癌的发生亦无外内因和外因两个方面,包括六淫外邪的侵袭、饮食所伤、精神情志因素、劳逸所伤及脏腑功能失调。前列腺癌的病理机制可概括为以下几方面。
1.肾气虚弱 饮食所伤,或房事过度,肾气耗伤,正气不足,组织器官失于温养,内分泌功能失调,免疫功能低下,气郁血瘀而成肿块。
2.饮食起居 饮食所伤,脾胃失于运化,气血化生不足,或痰湿内停,聚集下焦,或居处外环境影响,肾之气化失司,因而表现出排尿障碍及疼痛等症。
3.毒邪外侵 外界毒邪侵袭机体,集于下焦,局部气血运行不畅,郁积日久而成肿瘤。
二、分型
前列腺癌主要发生于50岁以上的男性,偶尔发生于年轻人,甚至儿童。95%以上为腺细胞癌,其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤。前列腺癌从腺泡和导管发生,常常起源于外周带,很少发生在中心区域。前列腺癌常为多发病灶,单个结节只占10%以下。
移行细胞癌和鳞癌小于3%,常从前列腺导管末端的移行上皮覆盖处发生,可与腺癌合并发生。平均发病年龄比腺癌者小10岁,酸性磷酸酶正常;对放射及内分泌治疗无反应,增长迅速,预后不良。肉瘤常见于年轻人,增长迅速,对放射及内分泌治疗亦无反应,预后极坏。
前列腺癌病理分型可分为三型:
1.潜伏型 肿瘤小而且无症状,无转移。常见于尸检。
2.临床型 肿瘤已有局部症状,侵犯明显而转移较晚。
3.隐蔽型 原发病灶小,不易发现,但常有早期转移。
三、播散与转移
前列腺癌可通过局部浸润、淋巴和血行途径转移到任何部位。转移也可发生于前列腺癌的任何时期。
1.局部浸润 前列腺癌可通过癌细胞浸润,穿透前列腺包膜,侵犯精囊、膀胱颈部、尿道、盆腔两侧或盆腔其他器官。
2.淋巴转移 前列腺癌通过淋巴系统常可转移到闭孔和髂内淋巴结,但晚期可发生髂外、髂总、主动脉旁和锁骨上淋巴结转移。
3.血运转移 前列腺癌由前列腺静脉经过阴茎深静脉汇入脊椎静脉系脉,到达骨盆及腰椎。依次发生骨盆、腰椎、胸椎和肋骨和转移。同时还要可发生肺、肝、肾上腺等处的转移。 前列腺癌是男性生殖系统常见的恶性肿瘤。我国的发病率较欧美各国为低,但近20年有上升趋势。前列腺癌的发病与年龄平行,据国外统计,50岁以下男性很少发生;50―60岁发病占前列腺癌的 l/3;70岁以上约占1/2;80岁以上约占3/4。
前列腺癌的病因日前尚不完全清楚,大量临床资料提示与性激素有关。可能是体内雌激素与雄激素的比例失调,特别是雄激素的变化。有研究发现在性活力较高的人群中,前列腺癌发病率较高,而在辜九切除后的病人中很少发生;在肝硬化的病人中,肝脏对雌激素的灭活能力下降,雌激素水平升高,因此前列腺癌的发病率不高。此外还有资料表明,环境污染、淋球菌感染、前列腺增生、过量饮用咖啡和酒类等也与前列腺癌发生有关。
前列腺癌多发生于后叶,但两侧叶亦偶有发病。前列腺癌中主要是腺癌,约占97%左右,而鳞形上皮细胞癌则少见。前列腺癌在早期阶段可完全没有症状,当肿瘤发展长大使前列腺腺体增大到一定体积,以及膀胱颈部发生梗阻时才出现症状。此时有尿频、尿急、尿流缓慢、排尿困难,甚至发生尿潴留等症状,少数患者可有血尿或出现转移的症状。当压迫或侵犯周围淋巴结或血管时,则可能出现下肢水肿,有骨转移者则可发生腰背痛、下肢瘫痪等。
前列腺直肠指检是诊断前列腺癌的有效方法。由于此癌种多发生于前列腺后叶及两侧叶边缘,病变部质地坚硬,因此直肠指位能触及结节。前列腺癌的指诊表现为腺体增大、结节坚硬、高低不平、中央沟消失、腺体固定、有时侵及肠壁。如对45岁以上的男性做直肠指检普查,可早期发现前列腺癌并可提高治好率。若指检在前列腺上发现一硬结时,不论其分布部位、突出于腺体与否、是否规则都应想到此病的可能性。
前列腺癌恶性程度较高,早期即可明显局部浸润及淋巴转移,肿瘤常侵犯精囊及两侧盆壁,很少侵犯直肠。沿淋巴道转移至附近盆腔淋巴结,继而转移至僻内、骼总、腹主动脉旁、纵隔淋巴结,以至锁骨上淋巴结。前列腺癌还可经血道转移至骨骼,较常见的是骨盆、腰椎、股骨及肋骨。还可以由血道转移至肺、肝、肾、脑等器官。
前列腺癌如能早发现早诊断,则可取得较好的治疗效果。临床常用的检查有:(1)超声检查。(2) X线造影检查。(3)放射性核素扫描检查。(4) CT检查。(5)核磁共振检查。(6)尿液及前列腺液细胞学检查。(7)酸性磷酸酶(PAP)测定。(8)前列腺特异抗原(PSA)测定。(9)糖浆蛋白(r―Sm)测定。(10)前列腺穿刺活检。
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